Lançado livro com trabalho do Dr. Pablo Miguel

Foi lançado pela editora Iátria o livro Hérnias da parede Abdominal Bases e Técnicas que apresenta conteúdo de autoria do Dr. Pablo Miguel.

A obra, como o próprio título já diz, faz uma abordagem global de uma das operações mais praticadas pelo cirurgião geral em todo o mundo. Na primeira parte apresenta um pouco da história do estudo das hérnias no Brasil e os alicerces para que qualquer cirurgia seja bem-sucedida, tais como a anatomia aplicada, o diagnóstico correto, o uso de telas, o controle da infecção e da dor. Na segunda parte estão selecionadas as técnicas de correção das hérnias mais prevalentes. Tudo isso em uma visão simples, para que o cirurgião geral, iniciante ou mais experiente, possa enfrentar os desafios da doença herniária.

A seguir apresentamos trechos do trabalho do Dr. Pablo Miguel.

l. INTRODUÇÃO

Devido à popularidade cada vez maior da cirurgia minimamente invasiva, em todo o mundo, e ao desconforto associado ao reparo anterior (tradicional) da hérnia inguinal, o sucesso da sua correção por via laparoscópica já foi relatado por diversos autores.

Com a adição da hernioplastia inguinal ao grupo dos procedimentos laparoscópicos, surgiu uma nova lista de complicações relacionadas ao procedimento. Muitas delas estão diretamente relacionadas ao conhecimento incompleto da anatomia cirúrgica ou à técnica imprópria. É de suma importância que o cirurgião esteja familiarizado com a anatomia, a técnica e as complicações específicas, para que se desfaçam os mitos que recaem sobre essa forma de reparo herniário.

Desde que Marcy, Bassini e Halstead descreveram suas técnicas de herniorrafia inguinal, há mais de um século, todas as modificações subseqüentes tiveram a desvantagem comum da tensão sobre os tecidos.

Um grande progresso na redução da tensão em reparos eficazes foi o trabalho pioneiro de Usher, em 1958, que relatou o uso da tela de Marlex® no reparo de hérnias.

O termo "sem tensão" foi utilizado inicialmente por Lichtenstein, em 1986, seguiram-se vários relatos, entre os quais se destaca o uso de tela sintética pré-peritonial, segundo Nyhus.

A primeira herniorrafia laparoscópica foi realizada por Ger, em 1979, com a aplicação de clipes metálicos para ocluir o anel inguinal profundo. Schultz publicou a primeira série de herniorrafias laparoscópicas em 1990. A seguir, foram se desenvolvendo diversas técnicas de correção da hérnia inguinal por laparoscopia, entre as quais a mais difundida foi a transabdominal pré-peritonial (TAPP), e que será descrita neste capítulo.

2. TÉCNICA

A. ANATOMIA

O cirurgião geral é familiarizado com a anatomia inguinal de uma perspectiva anterior. Isso pode ocasionar um falso senso de segurança, uma vez que a anatomia inguinal, quando vista através do laparoscópio, representa um território não familiar e precisa ser estudada. A figura 20.1 apresenta uma visão inguinal direita por laparoscopia, coberta por peritônío ou com o peritônio aberto, identificando as estruturas mais importantes para o reparo correio.

O exato conhecimento da posição das estruturas da região inguinal - anel inguinal profundo, ducto deferente (vas deferens), vasos espermáticos, vasos ilíacos e epigástricos inferiores, nervos e estruturas ligamentares - é imperativa para um reparo adequado e com menor risco de lesão dessas estruturas. Para familiarizar-se com essa nova visão da anatomia, é interessante
que o cirurgião a revise em livros-texto, bem como realize uma cuidadosa inspeção da região inguinal, quando realizar outros procedimentos laparoscópicos. Cursos específicos, bem como cirurgias experimentais em animais, podem ser úteis. Uma vez que o cirurgião decida-se por realizar hernioplastias laparoscópicas, é recomendável a presença de um colega com experiência no método durante os casos iniciais.

B. PROCEDIMENTOS

A anestesia endovenosa total é utilizada para o procedimento. O paciente é orientado para o esvaziamento vesical na sala de preparo cirúrgico. Antibiótico profilático (cefalosporina) é administrado no pré-operatório. Não utilizamos tricotomia abdominal.

A agulha de Veress é utilizada em posição supra-umbilical, para instalação do pneumoperitônio. O correto posicionamento da agulha é verificado com o teste da gota d'água. Em pacientes com história de cirurgia, em abdome inferior, um sítio alternativo de entrada pode ser utilizado ou mesmo o trocater de visão díreta acoplado a ótica de 0°.

Após um pneumoperitônio de 14mmHg ter sido atingido, um trocarte supra-umbilical de 10,5mm é introduzido. Inicialmente faz-se uma revisão completa da cavidade abdominal. Utilizamos, para todo o procedimento, uma óptica de 0° (lOmm). Outros dois trocartes são utilizados para os instrumentos de trabalho; um de 11,5mm é posicionado à direita do paciente, na altura da
cicatriz umbilical, lateralmente à bainha do músculo reto do abdome; o outro, de 5mm, é posicionado à esquerda do paciente, ligeiramente inferior à cicatriz umbilical, lateralmente à bainha do músculo reto. No momento da colocação dos trocartes, é interessante escurecer a sala cirúrgica, a fim de escolher o melhor local para o seu posicionamento, por transiluminação da parede abdominal, evitando assim a lesão de vasos sanguíneos da parede abdominal.

A posição da equipe cirúrgica, independentemente do lado da hérnia, é sempre a mesma: o cirurgião coloca-se à direita do paciente e o auxiliar com a instrumentadora, à esquerda. O paciente está em posição supina, em Trendelenburg, com o braço direito ao longo do corpo e o acesso venoso no braço esquerdo. O equipamento de vídeo é posicionado aos pés da mesa
cirúrgica e, normalmente, é necessária a utilização de um cabo de fibra óptica mais longo (2,5m), para maior mobilidade durante o procedimento.

Com a utilização de tesoura e eletrocautério, o peritônio é incisado superiormente, a uma distância de três a quatro centímetros da borda da hérnia. Essa incisão estende-se do ligamento umbilical, medialmente, até a altura da
espinha ilíaca ântero-superior lateralmente (figura 20.2).

Logo após o peritônio, é encontrada a fascia transversal, que necessita ser incisada para atingirmos o plano adequado de dissecção. Medialmente e inferiormente, o ligamento pectíneo (Cooper) é identificado. A dissecção é estendida medialmente até a exposição da sínfise púbica c da porção inferior do músculo reto do abdome; a exposição medial é completada com a
visualização do triângulo de Hesselbach e do arco aponeurótico do músculo transverso do abdome, isto é, de todo o orifício miopectíneo de Fruchaud.

Lateralmente, separa-se o peritônio dos vasos epigástricos inferiores, do funículo espermático e do deferente. Neste tempo, é muito útil o emprego do cilindro de gaze, para realizar uma dissecção romba, com menor risco de sangramento ou lesao de estruturas. A dissecção é continuada lateralmente, liberando-se o anel inguinal profundo. Nas hérnias indiretas, o saco herniário é reduzido c isolado, com cuidado, dos vasos espermáticos e do deferente. Apenas em hérnias escrorais gigantes e em alguns casos de hérnias recidivadas, o saco herniário é seccionado e sua parte terminal é deixada in situ. A parte
lateral do trato íliopúbico é exposta e cuidado especial deve ser dispensado neste momento, para não lesar os nervos genitofemoral e cutâneo femoral lateral, que estão localizados inferiormente ao trato iliopúbico.

Após a completa exposição do espaço pré-peritonial, é posicionada a tela de polipropileno (15cm x l0cm), cobrindo-se toda a região dissecada. Ela é fixada com clipes metálicos ao ligamento pectíneo (Cooper), sínfíse púbica, músculo reto do abdome, aponeurose e músculo transverso do abdome. Mais dois grampos são aplicados verticalmente sobre a margem superior do trato iliopúbico, evitando-se a lesão dos nervos posicionados inferiormente.

Essa técnica, descrita por Arregui, é utilizada por nós conforme o método de Geis, com a tela fendida para passagem dos elementos do funículo espermático. O peritônio é então fechado com grampos, ficando a tela em posição completamente extraperitonial.

O pneumoperitônio é evacuado sob visão direta com o laparoscópio e por pressão externa na região inguinal, para que o peritônio tenha aderência completa à tela.

A aponeurose é suturada, nos orifícios dos trocartes de 10,5mm e de 11,5mm, para prevenir a herniação de conteúdo abdominal através desses orifícios. Pontos cutâneos com náilon e curativo completam o fechamento. Uma sunga elástica para compressão é colocada ainda na sala de cirurgia.

3. RESULTADOS

A. CASUÍSTICA

Em nosso serviço, as hérnias apresentaram-se bilateralmente em 11,8% dos casos e eram recidivadas em 13,5% deles, sendo indiretas (46%), diretas (42%), mistas {10%) e femorais (2%).

Quanto ao tempo de permanência hospitalar, 98,7% dos pacientes submeteram-se ao procedimento em caráter ambulatorial, ou seja, permaneceram menos de 24h no ambiente hospitalar. Os que ficaram por um período maior, apresentavam problemas clínicos associados que requereram internação. Intercorrências peroperatórias graves ocorreram em dois pacientes: em um houve lesão da artéria ilíaca por um grampo, posicionado erroneamente, que foi corrigida por abordagem inguinal (aberta) e sutura do orifício no vaso, com boa evolução; no outro caso, houve perfuração da bexiga em uma volumosa hérnia por deslizamento, a qual foi suturada por via laparoscópica e cateterizada com uma sonda de Foley, evoluindo sem maiores problemas.

O retorno dos pacientes às suas atividades usuais ocorreu em até uma semana (97,8%), em até duas semanas (1,7%) e em mais de duas semanas (0,5%).

O tempo cirúrgico médio, medido entre a colocação do primeiro trocarte e a sutura cutânea, foi de 32,84min, nas hérnias unilaterais (variação de 10-ll0min), e de 48,5min nas hérnias bilaterais (variação de 20-130min).

As hérnias encarceradas foram reduzidas, após instalação do pneumoperitônio, por compressão manual externa e tração interna com pinças. Apenas em três casos foi necessário incisar o anel herniário para redução da hérnia.

Durante o período de seguimento, de até 60 meses, detectamos apenas um caso (<0,1%) de recidiva com a técnica transabdominal pré-peritonial, em que a tela não foi adequadamente fixada ao ligamento pectíneo (Cooper), apresentando recidiva medial. Os problemas per e pós-operatórios e sua incidência são mostrados nas tabelas 20.1 e 20.2.

B. COMPLICAÇÕES

As complicações podem ser divididas em três grandes grupos: primeiro, as associadas à abordagem (lesão intestinal e vascular da punção, enfisema de epíplon ou pré-peritonial etc.); em segundo lugar, as complicações relacionadas ao procedimento em si ou à técnica empregada (hemorragia, lesão nervosa, lesão do funículo espermático, lesão intestinal e da bexiga urinária); em terceiro lugar, as complicações pós-operatórias (seroma, hematoma, hidrocele, atrofia testicular, infecção, neuroma).

Recidiva

Embora não seja normalmente considerada uma complicação, a recidiva da hérnia inguinal é uma forma de morbidade e deve ser encarada como tal. Em cirurgia convencional, a recorrência varia de menos de 1% a 7% para as hérnias inguinais indiretas, de 4 a 10% para as inguinais diretas, de l a 7% para as femorais e de 5 a 35% para as recidivadas. A recorrência da hérnia
inguinal laparoscópica, em diversas séries, utilizando-se a técnica transabdominal pré-peritonial (TAPP), parece ser menor que 1%, mas o seguimento ainda é recente em algumas séries.

Outras

Outras complicações da hernioplastia laparoscópica, menos frequentes, são: neuralgia, abscesso de cavidade abdominal, obstrução ou suboclusão intestinal. Complicações sistémicas, comuns a qualquer procedimento cirúrgico, também ocorrem, tais como tromboflebite, atelectasia pulmonar, hemorragia gastrintestinal, herpes zóster e gota foram observadas em nossa
casuística.

Tabela 20.1 - Complicações peroperatórias

Lesão da artéria epigástrica inferior ... 1,8%
Lesão dos vasos ilíacos ... 0,1%
Lesão intestinal (punção) ... 0,1%
Lesão de bexiga ... 0,1%
Outras ... 0,4%
Total ... 2,5%

Tabela 20.2 - Complicações pós-operatórias.

Hematoma escrotal ... 1,1%
Hidrocele ... 0,6%
Hematoma inguinal ... 0,6%
Enfisema subcutâneo ... 0,4%
Obstrução intestinal ... 0,3%
Atrofia testicular ... 0,1%
Outras ... 4,5%
Total ... 8,0%

4. CONCLUSÕES

Em nossa experiência, a abordagem laparoscópica apresenta vantagens sobre as técnicas tradicionais de herniorrafia, incluindo a possibilidade de visualização de outros órgãos abdominais, uma baixa incidência de neuralgia inguinal, maior conforto pós-operatório, menor permanência hospitalar, retorno precoce às atividades usuais e, possivelmente, menor índice de recidivas.

É importante enfatizar que o sucesso do procedimento depende de um bom conhecimento da anatomia da região inguinal, do ponto de vista laparoscópico, assim como alguma experiência com a cirurgia laparoscópíca em outros procedimentos.

Ela permite também o tratamento seguro das hérnias bilaterais, em um mesmo tempo cirúrgico, com os benefícios anteriormente citados da abordagem laparoscópica.

O tamanho da tela utilizada ainda é área de controvérsia. Muitos cirurgiões utilizam-na de acordo com o tamanho do defeito a ser reparado. Atualmente, tem-se recomendado o emprego de telas maiores (14xl0cm), em todos os casos, com o intuito de cobrir a região da hérnia direta, indireta e femoral simultaneamente (orifício miopectíneo de Fruchaud).

A prótese deve ser fixada nas estruturas descritas anteriormente: ligamento pectíneo (Cooper), sínfise púbica, músculo reto do abdome, aponeurose e músculo transverso do abdome. Dois clipes são adicionados, verticalmente, sobre a margem superior do trato iliopúbico, prevenindo-se a lesão aos nervos posicionados inferiormente, que poderia ocasionar dor pós-operatória grave.

De modo geral, a dor pós-operatória é mínima na hernioplastia laparoscópica. Cerca de um terço dos pacientes não solícita nenhuma medicação analgésica. Por isso, eles podem deambular precocemente, com facilidade, sem restrição quanto aos esforços físicos, voltando rapidamente às suas atividades normais.

O completo fechamento do peritônio, sobre a tela, deve ser realizado cuidadosamente, sem orifícios que possam permitir a entrada de alças intestinais ou a formação de aderências.

Com a utilização sistemática da tela de polipropileno nas hernioplastias laparoscópicas, pode-se dizer que as recidivas ocorrem por erros técnicos - dobramento da tela, não cobertura do defeito ou falha na fixação. Considerando-se que na técnica de Stoppa os resultados de longo prazo são similares aos precoces, em termos de recidiva, acredita-se que nas hernioplastias laparoscópicas ocorra o mesmo. Segundo Nyhus, as recidivas das herniorrafias abertas são de 1% a 7% nas hérnias indiretas, de 4% a 10% nas diretas, de 0% a 7% nas femorais, e de 1,7% a 35% nas recidivadas.

Em nossa casuística com a técnica TAPP, o índice de recidiva foi de 0,1%, com um período de seguimento de até 60 meses. Vale salientar que nossos pacientes precisarão de acompanhamento contínuo e mais prolongado, para apurar os resultados finais sobre os índices globais de recidiva.

Hematomas inguinoescrotais e problemas relacionados ao funículo espermátíco são as complicações mais frequentemente notadas, que podem ser drasticamente reduzidas com dissecção e hemostasia adequadas, além da utilização de uma "sunga" elástica no período pós-operatório.

Treinamento adequado, envolvendo o conhecimento da anatomia, das complicações, atenção à técnica e experiência são prerrogativas importantes para a segurança e o sucesso da cirurgia da hérnia por laparoscopia.